《伤寒论》第214条

原文：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。

若不转气者，勿更与之；

明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 一、经典注家集萃 1. 成无己《注解伤寒论》：阳明病，谵语发潮热，若脉沉实者，为内实，可与大承气汤。

今脉滑而疾，是热未结实，犹有虚象，故与小承气汤和之。

服汤后，若腹中转矢气者，是肠中有燥屎，药力推动，气行而屎未下也，可更服一升以攻之。

若不转矢气，是胃中无燥屎，不可再服。

若次日仍不大便，脉反见微涩，此为气血俱虚，正虚邪实，攻补两难，故曰难治，切不可再与承气汤。

2. 柯琴《伤寒来苏集》：此条示人用承气汤之权宜法。

谵语潮热，阳明腑实证具，然脉滑而疾，非沉实之脉，是热虽盛而结未坚，故不敢遽投大承气，而以小承气汤主之。

且服法更有妙意：先与一升，以作探试。

服后转矢气，是燥屎蕴结，气机得药力而转动，可更服一升以尽病。

若不转矢气，是胃无实积，或为湿郁，或属虚证，故不可更与。

若至明日，其证不除，脉反见微涩，则非实热之滑疾，乃气血亏损之兆，是为里虚，正气不能胜邪，故曰难治，承气汤断不可再用矣。

3. 尤怡《伤寒贯珠集》：谵语潮热，阳明胃实之征也。脉当沉实，今反滑而疾，则非大实之脉，未可峻攻，故以小承气汤主之。

然犹恐其不实，故不令尽剂，先与一升，以观其效。

转气者，便硬气滞，得药而通，通则气下趋，故更服以攻其实。

若不转气，则非有结滞，或病不在胃，故不可更与。

设明日仍不大便，而脉反微涩，则知其非实热，乃津液消亡、气血俱虚之候，邪气未去而正气已衰，攻之则正不支，补之则邪益固，故曰难治，不可更与承气汤，明其治当别图也。

4. 黄元御《伤寒悬解》：谵语潮热，胃家之实也，脉滑而疾，是阳有余而阴不足，燥屎未至坚结，故宜小承气汤泻其郁热。

先服一升，观其动静。转气者，肠滞而气阻，得药力而通行，可知有燥屎，更服一升以下之。

不转气者，无燥屎阻塞，不可更服。

若明日又不大便，脉反微涩，此阳气虚而阴血枯，里气虚惫，邪实正虚，故为难治，不可更与承气汤，重伤其正。

5. 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这条内容非常精彩，讲的是用承气汤的“投石问路”法。

病人有谵语、潮热，看起来是阳明腑实证，但脉不是沉实有力的，而是“滑而疾”（流利快速但轻浅），这说明热虽盛但实邪结聚还不坚固，可能是大便初硬后溏，所以不敢用大承气汤，先用小承气汤。

而且不能全量吃，先给一升（约200ml）试试。吃了以后，如果肚子里转矢气（放屁），这说明肠道确实有燥屎堵着，气不通，现在药力推动，气先通了，可以再吃一升来攻下。

如果吃了不转矢气，这说明没有燥屎，可能是虚证，就千万别再给了。

如果到了第二天，还是不大便，脉象反而变成了微涩（细弱无力不流畅），这是气血两虚的表现，正气已经虚了，邪气还没去，这就成了“坏病”，很难治了，承气汤之类的攻下药绝对不能再用了。 二、多维深度解析 1. 六经辨证思维解

辨证要点：“谵语、发潮热”是典型的阳明腑实证表现。

但“脉滑而疾”是其关键变局。

此脉象提示里热虽盛，但实邪结聚未坚，可能伴有津液不足（疾数），故不宜用大承气汤峻下，而宜用小承气汤通便导滞，清热和胃。

试探之法：“因与承气汤一升”是仲景设立的诊断性治疗方法。 腹中转气（转矢气）：阳性反应。表明肠道有燥屎阻滞，气机不通。

得小承气汤之力，气先行而屎未下。

此证实也，故“更服一升”以攻下。

不转气：阴性反应。

表明肠道无实邪堵塞。

其不大便乃因气虚传导无力或湿郁，绝非燥结。

故“勿更与之”，防止误下伤正。

预后判断：“明日又不大便，脉反微涩者”。

此乃误治或病情自身发展之坏证。

脉由“滑疾”变为“微涩”，是气血津液大虚之象。

此时邪气（不大便）未去，而正气已衰，攻补两难，故曰“里虚也，为难治”。

治疗绝对禁忌攻下，当考虑温养气血，润下通便或扶正攻下之法。 2. 圆运动一气周流解

“脉滑而疾”表明圆运动中能量（热邪）充足且活跃，但“滑”而非“实”，提示其物质基础（阴液、糟粕）尚未完全凝结成坚硬的障碍物。

谵语潮热指向能量壅盛（热邪），脉滑而疾指向热盛而结未坚，两者共同说明中轴壅滞程度较轻，因此先予小承气汤一升试探。

服用后观察反应：

若转矢气，说明证实有形实邪阻滞气机，需更服一升疏通中轴；若不转矢气，说明证实无形热郁或虚性停滞，不可再攻，防止损伤中轴动力。

之后等待观察，若次日仍不大便且脉变微涩，表明中轴动力（阳气）与物质基础（阴血）大虚，圆运动动力匮乏难以自行运转，此为“难治”之证。

关键点：此条揭示了圆运动的两种停滞状态：

一是“实滞”（转气），需外力疏通；

二是“虚滞”或“热郁”（不转气），需调节自身功能。

而“脉微涩”则标志着整个系统的动力和物质基础都已严重匮乏。

3. “脉滑而疾”之辨：特别警惕此种脉象，认为这可能是真寒假热、虚阳外越的“格阳证”表现（虽少见，但存在），其“谵语”可能是“郑声”，必兼见下肢厥冷、尿清等阴象，万不可误用寒下。

“不转气”之治：若确认为虚性便秘，会立即转方，投以温脾汤（附子、大黄、干姜、人参、甘草）或补中益气汤加肉苁蓉、白术，温阳益气以通便，而非等待。

 “脉微涩”之救逆：此证已属危候，李可老会主张大剂扶元固本，如用附子理中汤合当归补血汤加味，大力温中健脾、益气养血，待正气稍复，再以济川煎等润下之品缓通大便，绝对禁忌承气辈。 4. 中医底层逻辑贯通 

脉症合参：此条是“舍脉从症”与“舍症从脉”灵活结合的典范。

初见时，症似可下，但因脉非典型而慎下；后脉变微涩，则完全依据脉象否定攻法。

诊断性治疗：再次体现了仲景“试探法”的智慧，以药测证，用最小的代价获取最准确的诊断信息，是临床谨慎负责的体现。

治病求本：“本”即人体的正气。

当出现“里虚”时，一切治疗必须围绕恢复正气这个根本，任何伤正的治疗都是错误的。 三、临床体悟

现代临床意义： 1. 急腹症鉴别：此法可用于不完全性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别。

前者可能“转气”，后者多“不转气”，治疗策略截然不同。

2. 老年性便秘：老年人多有气虚阴亏，其便秘多属“不转气”之虚证，或见“脉微涩”，治当滋补润下，慎用承气。

3. 重症监护：ICU患者常见胃肠功能衰竭（不转气）、营养不良（脉微涩），此条指导意义极大，绝不能见便秘即通便。 对于“脉反微涩”之“难治”证，创“阴阳两救汤”，以大量附子、红参、干姜救阳，以熟地、当归、山茱萸、阿胶救阴，佐以少量升麻、枳壳调畅气机，力求在扶助根本的前提下，缓缓图治。 仲景心传：此一条，乃示人以临证之活法与决断之先后。

“脉滑而疾”是疑窦，故以“一升”汤药为问路之石；“转气”与“不转气”是应答，据此而决“更服”与“勿更”。

及至“脉反微涩”，则是病机败露之最终答案——里虚难治。

此乃层层递进、步步为营之诊断心法。医者于此，须知“滑疾”之脉可变“微涩”，“实证”之候可转“虚羸”。

切不可抱守初见，更不可孟浪攻伐。能于动态变化中握其病机者，方为苍生大医。

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